【担当弁護士】 王占平

【キーワード】 民事／生命保険契約紛争／真実の告知／保険会社の免責

【裁判の要点】

保険契約が中止された後、契約者が復効を申請する場合、依然として保険会社の照会に対して真実を告知する義務を負いますが、その告知義務は、保険契約締結後から復効申請日までの間の健康状態に限定されます。保険契約の中止期間中に被保険者が保険事故に遭った場合、保険会社は保険金の支払いを拒否する権利を有します。

【基本的事案】

2014年4月24日、宋某は某生命保険有限公司と『保険契約』を締結し、契約者および被保険者がともに宋某であることを定めました。加入した保険種目は以下のとおりです：某金保安康両全保険（配当型）、某付加金保安康多次給付重大疾病保険、某付加安駕宝交通意外傷害保険。

ある付加型多重給付重大疾病保険について、保険契約第5条には次のように定められています。「被保険者が本付加契約の効力発生（または復効）日から90日を経過した後に初めて本付加契約に定める重大疾病と診断され、かつ、保険金請求時において生存している場合、当社は被保険者が診断された時点における重大疾病保険金額をもって初めての重大疾病保険金を支払います。これにより主契約および本契約は終了し、本付加契約の軽症大病保険責任も終了し、現金価値はゼロとなります。」なお、被保険者が本契約の効力発生（または復効）日から90日以内に本付加契約に定める重大疾病のうち1つ以上を患った場合、当社は本付加契約および『某金保安康両全保険（配当型）』に対してこれまでにご納付いただいた保険料を返還し、本付加契約および主契約は同時に終了します。

2015年5月4日、宋某は保険契約の定めに従って翌年の保険料を納付しませんでした。2015年10月19日、宋某は保険会社に『保険契約変更申請書』を提出し、主契約および追加契約（長期）の両方を同時に復効させることを申請しました。同日、宋某は『健康告知書』を記入し、第4項「過去に以下の疾病または症状があったか：a. 腫瘍、嚢胞、ポリープ、リンパ節腫大、または皮膚・乳腺疾患」について、すべて「否」にチェックを入れました。2015年9月15日、宋某はC型肝炎後の肝硬変により瀋陽市第六人民病院に入院し、診断名はC型肝炎後肝硬変、肝細胞がんNOS（C22.0）、糖尿病とされました。2015年9月29日、宋某は肝臓の腫瘤のため中国医科大学付属第一病院に入院し、診断名は肝細胞がん、慢性C型肝炎とされました。2015年11月4日、宋某は天津市第一中心病院に入院し、2016年1月10日に自家肝移植術を受けました。宋某は退院後、保険会社に損害賠償請求を行いましたが、保険会社は宋某が契約前に自らの病状を正しく告知しなかったとして賠償を拒否し、両者間で紛争が生じました。

【裁判結果】

一、某生命保険有限公司遼寧支社は、本判決の効力が生じた日から15日以内に、宋某に対して保険料19,995.67元を返還しなければならない。

二、宋某のその他の訴訟請求を棄却する。事件受理手数料4,300元は、宋某が負担するものとする。

【裁判理由】

裁判所は、宋某が某生命保険有限公司と締結した「保険契約」について、同契約の定めに従い、最初の保険料を納付した日から各保険料の満期日の翌日（当該日を含む）を起算日として、60日間が保険料納付の猶予期間であると判断しました。宋某と保険会社との最初の保険料納付日は2014年5月4日でしたので、2015年7月4日以降、宋某と保険会社との保険契約は停止状態となりました。宋某は2015年10月19日に保険会社に対し、保険契約の復効を申請し、『健康告知』において過去に腫瘍を患ったことがない旨を虚偽の申告を行いました。宋某のこの行為により、2015年9月に肝細胞がんと診断された事実が隠蔽されました。保険法第16条の規定によれば、保険契約を締結するにあたり、保険者が保険標的または被保険者に関する事情について質問した場合、契約者は真実をもって告知しなければなりません。契約者が故意に真実告知義務を履行しなかった場合、契約解除以前に発生した保険事故については、保険者は賠償責任および保険金の支払い責任を負わず、また保険料も返還されません。したがって、保険会社は保険責任を負う必要はありません。審理において、保険会社は宋某の実際の困難や病状を考慮し、宋某が加入していた全保険料の返還に同意すると表明しました。そのため、裁判所はこれを支持しました。

【関連条文】

中華人民共和国保険法

第16条　保険契約を締結するにあたり、保険者が保険の対象または被保険者に関する事項について質問した場合、契約者は真実をもって告知しなければならない。

契約者が故意または重大な過失により前項に定める真実告知義務を履行しなかった場合、そのことが保険者の承保の判断または保険料率の引き上げに影響を及ぼすに至ったときは、保険者は契約を解除することができる。

前項に定める契約解除権は、保険者が解除事由を知った日から30日を経過しても行使しない場合、消滅する。契約成立日から2年を経過した場合には、保険者は契約を解除できない。保険事故が発生した場合、保険者は賠償または保険金の支払い義務を負う。

契約者が故意に告知義務を履行しなかった場合、保険者は、契約解除前に発生した保険事故について、賠償または保険金の支払い責任を負わず、保険料も返還しません。

保険契約者が重大な過失により告知義務を履行しなかったため、保険事故の発生に著しい影響を及ぼした場合、保険者は、契約解除前に発生した保険事故について、賠償または保険金の支払い責任を負いません。ただし、保険料は返還しなければなりません。

保険者が契約締結時に、被保険者が真実を告げなかったことをすでに知っていた場合、保険者は契約を解除してはならない。保険事故が発生した場合には、保険者は賠償または保険金の支払い義務を負う。なお、保険事故とは、保険契約で定められた保険責任の範囲内に該当する事故をいう。

『最高人民法院による「中華人民共和国民事訴訟法」の適用に関する解釈』第90条によれば、当事者は、自らが主張する訴訟請求の根拠となる事実または相手方の訴訟請求を反駁するための根拠となる事実について、証拠を提出してこれを立証しなければならない。ただし、法律に別段の定めがある場合はこの限りでない。判決を下す前に、当事者が証拠を提出できなかった場合、または提出した証拠がその事実主張を十分に立証するに足りない場合には、立証責任を負う当事者が不利な結果を負うことになる。

【弁護士の見解】

保険契約者が告知義務に違反した場合、保険会社は保険金を支払うべきではありません。2014年5月4日、宋某は某生命保険有限公司において、某金保安康両全保険、某付加金保安康多次給付重大疾病保険および某付加安駕宝交通意外傷害保険に加入しました。2015年5月4日、宋某は保険契約の定めに従って翌年の保険料を納付せず、某生命保険有限公司が何度も督促したにもかかわらず、依然として納付しませんでした。保険契約の定めによれば、最初の保険料を納付した日から毎回の保険料納付期限の翌日（当該日を含む）から60日間が保険料納付の猶予期間とされており、そのため2015年7月4日以降、宋某と保険会社との保険契約は中止されました。2015年10月、宋某は保険会社に保険契約復効申請を提出し、主契約および付加契約を同時に復効させることを申請しました。宋某が保険契約復効を申請する際、健康告知書を記入しました。保険会社は健康告知書の中で、契約者および被保険者に過去に腫瘍、嚢胞、肝炎、肝硬変などの病気や症状があったかどうかを明確に尋ねました。宋某は健康告知書においていずれも「否」と回答しました。しかし、宋某が瀋陽市第六人民病院および中国医科大学付属第一病院で受けた診療記録によると、宋某はそれぞれ2015年9月15日と2015年9月29日にC型肝炎による肝硬変、肝細胞がん、慢性C型肝炎と診断されています。したがって、宋某は2015年9月15日時点で既に腫瘍や肝硬変などの病気を患っていることを知っていたことになります。『保険法』第16条には、「保険契約を締結するにあたり、保険者が保険標的または被保険者の関連状況について質問した場合、契約者は真実をもって告知しなければならない。契約者が故意または重大な過失により前項の真実告知義務を履行しなかった場合、それが保険者の承保判断または保険料率引き上げに影響を及ぼすに十分な場合には、保険者は契約を解除することができる。」と規定されています。この規定に基づき、契約者は保険者からの質問に対して真実をもって告知する義務があり、契約者が真実告知義務を果たさなかったことが保険者の承保判断や保険料率引き上げに影響を及ぼすに十分な場合、保険者は契約を解除できるとされています。本件の場合、宋某は保険契約が中止された後から復効までの間に病院で肝硬変および肝細胞がんと診断されていますが、保険契約復効申請時にはこの事実を保険会社に真実告知していませんでした。保険会社は宋某が欺瞞を行ったため、復効を承諾したのです。したがって、保険会社は保険法の規定および保険契約の定めに基づき、保険契約を解除し、宋某に保険金を支払う必要はありません。さらに、最高人民法院の『保険法・保険契約章理解と適用』第37条の解釈では、明確に示されています。被保険者が保険契約中止後から復効前までに発生した保険事故については、保険者は保険責任を負わないこと、また契約者が復効申請前に保険会社に対して自身の健康状態について真実告知義務を果たしていたことも明確にされています。また、『最高人民法院の〈保険法司法解釈三〉理解と適用』第8条「復効に関する規定」においても、『保険契約の復効が契約者に課す真実告知義務への影響』について明確な見解が示されており、「逆選択」を防ぐために、保険会社が被保険者に復効申請時に改めて健康状況を告知することを要求する権利があると再確認されています。また、契約者が真実告知義務を履行しなかった場合には、『保険法』第16条の規定が適用されます。宋某は保険契約復効日から90日以内に重大な疾病と診断されたため、保険会社は保険金を支払うべきではありません。宋某が加入した『某付加多次給付重大疾病保険』第5条第1項の重大疾病保険金の規定によれば、「被保険者が本付加契約の効力発生（または復効）日から（当該日を含む）90日以内に本付加契約に定める重大疾病の一つ以上に罹患した場合、当社はこれまでに本付加契約および『某両全保険（配当型）』に対して納付された保険料を返還し、本付加契約および主契約を終了する。」と定められています。つまり、契約者と保険会社の合意に基づき、保険契約復効後90日以内に契約者が契約に定められた疾病に罹患した場合、保険会社はすでに納付済みの保険料を返還するとともに、保険契約を終了することになっています。したがって、もし宋某が真実告知義務を履行していたならば、保険会社は宋某に納付済みの保険料を返還するだけで、保険金を支払う必要はなかったことになります。